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胶州创新打造“1+4+N”医保服务管理机制 医疗保障时刻在群众身边

发布时间:: 2019-10-17 点击量:

  ·   今晚六合开奖结果今日头条金融行业哪里不错?自今年1月份胶州市医疗保障局成立以来,该局围绕“让医疗保障时刻在群众身边,让就医群众享受更加优质的服务”,创新打造“1+4+N”医保服务管理机制,围绕“维护基金安全”工作主线,打造了四个医疗控费平台,聚焦N名参保群众办事体验,切实减轻了老百姓的看病就医负担。

  “没想到报销款下来得这么顺利,真是太感谢了!”日前,在胶州市医疗保障局异地业务科,参保人李先生家属将一面印有“优质服务解民忧、诚心诚意助危难”的锦旗送到工作人员手中。

  参保人李先生在去年查出罹患白血病,由于不能直接在异地医院结算,需回胶州进行手工报销,手续相对繁琐,并且因一张大额发票附件缺失,无法进入正常报销流程。得知情况后,工作人员第一时间为患者开通“绿色通道”,协调异地医院补办相关证明,加快审批速度,使患者家属短时间内顺利拿到了报销款,缓解了参保人家庭经济压力和精神压力。

  “医保是‘兜底’民生,只有不断优化升级服务,才能彰显为民服务的‘温度’。”胶州市医疗保障局局长杨世景表示。今年以来,胶州市从提升经办服务质量、医保扶贫质量、异地结算质量等方面入手,全面提升服务效能。

  胶州市积极推进“全市通办”,新建铺集、胶莱两个医保工作站,开放了门诊大病申请、异地安置报备、异地长期居住报备3项医保业务,参保群众实现就近办理医保临柜业务。通过优化整合业务流程,完善信息化管理平台,目前门诊统筹签约等24项医保对外服务事项网办率达到95.8%,大部分服务事项可实现一次办好。全市38家定点医疗机构已全部开通异地联网结算业务。

  据统计,胶州市目前已实现对659家医疗卫生单位的协议管理,参保人数近80万人,结算报销73.2万人次,基金支出3.72亿元。胶州市建档立卡贫困人口实现100%参保,依托扶贫特惠保险结算系统,贫困人口在全市任何一家医疗机构就医,均可实现基本医保、大病医保、补充医保、医疗救助、扶贫特惠保险等多层保障“一站式”信息交换和即时结算。

  今年以来,胶州市对全市38家住院定点医疗机构、65家社区定点医疗机构、434家定点零售药店进行稽查,发现不少“顽疾”。

  胶州市医疗保障局副局长刘正凯表示,手机报码现场报码,挂床报销、打包检查、超量开药、过度检查诊疗、低标准住院等,实质就是“欺诈骗保”,必须坚决打击清除。

  目前胶州市医疗保障局共现场稽查定点住院医疗机构926次,现场核实住院人员2800余人,抽审病历3282份;建立举报奖励制度,上半年完成国家转办案3件,根据摸排的线件。

  围绕定点医疗机构是否存在诱导住院、介绍病人返现回扣等行为,胶州对全市定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展精细检查,先后处理违规医疗机构7家,追回基金302万元。其中,胶州市医保部门追回健慈医院相关违规医保基金191万余元,并解除与该医院签订的医保服务协议,对相关医保医师给予考核扣分处理。

  “依托住院监管平台,建立参保人员人脸数据+身份代码复合数据库,通过每日刷脸登记制度,验证病人是否在院在床住院治疗,全市38家住院定点医疗机构全部上线运行,实现了对参保病人住院情况的信息化管理,提升了智能化监管水平。”刘正凯说。

  9月20日上午,胶州市民王智坤来到胶州市华福润医养集团看望丈夫,发现杨英大夫正带领医护团队为丈夫翻身按摩,进行康复训练。“俺丈夫多年前罹患脑血栓,生活基本不能自理。因为不专业,在家一遇到棘手问题就手忙脚乱。在华福润医养集团,饮食上有专门的营养师进行调理,护工每天24小时全程护理,可第一时间处理突发情况。”王智坤说,“多亏了有这个‘第六险’,解决了全家人的后顾之忧。”

  作为青岛市长期护理保险定点护理服务机构,华福润医养集团目前承担着106名失能失智老人的长期护理任务。“第六险”是胶州正在推动落实的长期护理保险,主要针对因年老、疾病、伤残等原因导致失能失智的群体。目前,全市有516名失能失智人员享受到了该保险待遇。

  作为一项制度性的探索,长期护理保险服务涉及的领域、层面、环节多,涉及的部门、机构、地方也多。胶州市加大联动力度,由医保部门会同残联、民政等部门,精确锁定家庭照护能力低下、经济条件较差、家属无法提供照护服务的特定人群,在总体人数、区域分布、人员状况等方面做到“知根知底”,努力让失智失能人员均能享受到服务。

  为将长期护理保险服务惠及基层群众,胶州市还引导乡镇卫生院和一体化村卫生室开展长期护理工作,最大程度惠及农村失能人员。“截至目前,全市共建立起29家长护机构,依托622家一体化村卫生室对参保居民进行巡护服务,有力改变了曾经‘医院不能养、养老院不能医、家庭无力护’的困局。”杨世景说。